RECAP: tabagisme dans la vie d'une femme....
Publié : ven. mars 07, 2008 5:09 pm
Bonjour,
Suite au long post très intéressant sur le tabagisme, je me permet de vous mettre le pt de vue médical avec les statisiques réélles en suisse,le copié collé est tiré de la revue médicale suisse no 72 en 2006. Article super bien fait par mes collègues...
Dommage que j'arrive pas à copier les tableaux avec les fausses idées reçues, style "l'arret du tabac engendre un stress au foetus""les légères sont moins dangereuses..."
C'est pas pour lancer la polémique pour que vous ayez toutes les infos objectives possible!Y'a notemment les effets sur la fertilité..., et des idées pour l'aide à l'arrêt.
"Les fumeuses sous-estiment les risques du tabagisme sur leur santé, en particulier l’impact que peuvent avoir les effets anti-œstrogéniques et toxiques du tabac aux différents stades de leur vie de femme.
On peut notamment citer le risque d’infertilité lié au tabagisme qui est maintenant établi chez la femme, ou celui d’événements vasculaires thrombotiques artériels et veineux lors de l’association du tabac et de la pilule contraceptive. De nombreuses pathologies fœtales et placentaires sont liées au tabagisme maternel. Chez les femmes ménopausées, le tabac est associé à un risque ostéoporotique et cardiovasculaire augmenté.
Le médecin est en première ligne pour conseiller les fumeuses et leur proposer une aide et un soutien à l’arrêt adaptés à leur situation.
Si la population générale est relativement consciente des risques cardiovasculaires, pulmonaires et cancérigènes dus au tabagisme, il en est autrement des risques spécifiquement féminins. Sur un échantillon de 388 femmes employées dans un hôpital aux Etats-Unis, 39% seulement connaissaient les risques de fausse couche, 30% les risques d'ostéoporose, 27% les risques de grossesse extra-utérine, 22% les risques d'infertilité, 24% les risques de cancer du col utérin et 17% les risques de ménopause précoce liés au tabac.1
Les différents cycles de la vie d'une femme avec les conséquences liées au tabagisme sont décrits et discutés dans cet article.
cycles menstruels
Sur le plan hormonal, le tabac a un effet hypo-œstrogénique favorisant des cycles menstruels irréguliers, anovulatoires et plus courts (réduction moyenne de 2,6 jours).2 Le tabagisme, qu'il soit actif ou passif, favorise également les dysménorrhées.3
contraception hormonale
L'association d'œstroprogestatifs et de tabac augmente le risque d'accidents vasculaires thrombotiques (artériels ou veineux), en particulier chez les femmes de plus de 35 ans, qui fument beaucoup ou utilisent des œstroprogestatifs fortement dosés en œstrogène.4 Les données sur le risque d'accident vasculaire cérébral restent par contre non conclusives.5
En raison de l'augmentation de la clairance hépatique des œstroprogestatifs, les fumeuses ont plus fréquemment des saignements intermittents et une contraception moins efficace que les non-fumeuses.6
La recommandation actuelle est donc de déconseiller fortement le tabac lors de prise de contraception hormonale concomitante. Si l'arrêt tabagique n'est pas réalisable et qu'il est indispensable de prescrire une médication à base d'œstrogènes, le choix devrait alors se porter sur des œstroprogestatifs faiblement dosés en œstrogènes.
fertilité
Une diminution de la fertilité primaire et secondaire avec allongement du délai de conception est observée chez les fumeuses. Les données actuelles estiment que 13% des cas d'infertilité seraient attribuables au tabagisme.7 Une action endocrinienne anti-œstrogénique avec altération de la glaire cervicale, une action toxique directe sur l'ovaire et des altérations de la fonction ciliaire des trompes sont impliquées.
grossesse
Données épidémiologiques
En Suisse, la prévalence des fumeuses quotidiennes parmi les femmes en âge de procréer (15-44 ans) est de 20 à 25%.8 Dans le canton de Vaud, selon des données de 1993 et 1994, 19,1% des femmes reportaient avoir fumé pendant leur grossesse.9 Ces chiffres sont probablement sous-évalués, les femmes enceintes ayant tendance à ne pas signaler ou à sous-estimer leur consommation tabagique.10
Le fait de continuer à fumer pendant la grossesse est fortement associé aux facteurs suivants : inégalité sociale, parité élevée, célibat, faible revenu, antécédent de dépression, travail non qualifié, exposition à la violence domestique, faible support social, partenaire fumeur et peur de prendre du poids.11
Un taux d'arrêt du tabac relativement élevé est observé chez les fumeuses enceintes puisque près de la moitié arrêtent leur consommation tabagique avant ou pendant la grossesse.12 Cependant environ deux tiers des femmes qui arrêtent de fumer pendant la grossesse rechutent dans l'année qui suit la naissance. Les femmes qui arrêtent de fumer pendant la grossesse ne font en effet souvent que mettre le tabac en suspens, leur stade de préparation au changement n'étant pas aussi avancé que les femmes non enceintes et leurs motivations plus extrinsèques (pression sociale, santé de l'enfant) qu'intrinsèques (santé personnelle). Le fait de vivre avec un fumeur triple le risque de rechuter en post-partum et 50-67% des partenaires des femmes enceintes fumeuses sont fumeurs. Les autres facteurs liés à la reprise du tabagisme en post-partum sont le fait de ne pas allaiter, le stress, le manque de sommeil et l'envie de perdre du poids.10,13
Complications de la grossesse et pathologies fœtales liées au tabac
Le tabac favorise une augmentation de carboxyhémoglobine et une diminution de la circulation sanguine placentaire. Un effet direct de la nicotine et d'autres composants tels que les hydrocarbures et les métaux lourds nuisent au placenta et au fœtus.
Les pathologies de la grossesse liées au tabac sont principalement :14 (tableau1)
* Grossesse extra-utérine : le tabac est le deuxième facteur de risque après les infections pelviennes mais avant l'âge élevé, les antécédents d'avortements spontanés, d'infertilité et l'utilisation de stérilet.
* Hématome rétroplacentaire et décollement placentaire : l'incidence augmente d'environ 1,5 fois et est en relation avec le taux de carboxyhémoglobine, l'âge et la parité.
* Placenta praevia : le risque est doublé.
* Prématurité (l 37 semaines) : le tabagisme maternel est un facteur de risque indépendant des autres facteurs de prématurité. Selon une étude observationnelle suisse, le tabagisme maternel est responsable de 7% de l'ensemble des naissances prématurées.9
* Rupture prématurée des membranes : le risque est doublé.
* Retard de croissance intra-utérin : l'incidence de retard de croissance intra-utérin est de 18% si la femme fume pendant toute sa grossesse et diminue si elle arrête pendant la grossesse.
* Petit poids de naissance (l 2500 g) : le déficit pondéral des nouveau-nés de mères fumeuses est en moyenne de 200 g. En Suisse le tabagisme maternel est responsable de 22% de tous les petits poids de naissance.9
* Avortement spontané : le risque est principalement augmenté au cours du troisième trimestre.
* Prééclampsie : le risque est paradoxalement diminué avec le tabagisme, mais le mécanisme n'est pas connu.
Tabagisme passif
Lors de forte exposition au tabagisme passif, on note une augmentation de la mortalité fœtale (par un facteur de deux à trois fois) et du taux de naissances prématurées (par un facteur de deux). L'exposition au tabagisme passif, même modéré, ralentit la croissance fœtale.15
Interventions non pharmacologiques pour la cessation tabagique
Une récente revue Cochrane démontre que les programmes d'aide à l'arrêt du tabac (entretien motivationnel, thérapie cognitivo-comportementale, intervention brève) pendant la grossesse augmentent les taux d'arrêt du tabac, diminuent le nombre de petits poids de naissance et le nombre d'accouchements prématurés.11 Ces programmes devraient donc être proposés par le gynécologue ou le généraliste, si possible dès la première visite prénatale puis pendant le suivi de la grossesse. Ils doivent être poursuivis après l'accouchement afin d'éviter les rechutes, surtout lors de la reprise de l'activité professionnelle. Les interventions pour arrêter de fumer sont d'autant plus efficaces qu'elles sont réalisées en début de grossesse, mais les bénéfices de l'arrêt existent à n'importe quel stade de la grossesse ou de l'allaitement.
Des interventions doivent également être effectuées auprès des partenaires fumeurs, pour protéger leur santé et celle de l'enfant à venir (tabagisme passif) avec comme but additionnel de faciliter l'arrêt chez les femmes enceintes et de diminuer les rechutes en post-partum.
Les femmes enceintes qui continuent de fumer pendant leur grossesse sont probablement davantage dépendantes à la nicotine. Par conséquent une intervention brève peut s'avérer insuffisante et une prise en charge intensive nécessaire.16 Toutefois, les programmes d'aide à l'arrêt peuvent induire une culpabilité, une anxiété et un stress supplémentaire, en particulier chez les femmes qui ne parviennent pas à arrêter de fumer, spécialement si leur grossesse est à haut risque. Ceci peut avoir un impact négatif sur leur relation avec leur famille et les soignants. Il faut dès lors déculpabiliser les femmes et les informer de l'existence de la dépendance dont elles sont victimes et des possibilités d'aide à l'arrêt. Le message devrait donc être adapté aux perceptions et aux croyances des femmes enceintes lors des différents stades de leur grossesse (tableau 2). A ce sujet signalons que 80% des femmes qui arrêtent de fumer pour leur grossesse pensent que le tabagisme est très dangereux pour leur enfant versus 30% de celles qui continuent de fumer.17
Interventions pharmacologiques pour la cessation tabagique
Substituts nicotiniques (tableau 3)
L'usage de substituts nicotiniques pendant la grossesse est probablement moins dangereux pour la santé du futur bébé et de la femme enceinte que la poursuite du tabagisme compte tenu des nombreuses toxines présentes dans une cigarette en plus de la nicotine. Lors d'une utilisation de substituts nicotiniques, la dose et la durée d'exposition à la nicotine sont moins importantes (nicotinémie deux à trois fois moins élevée qu'avec des cigarettes). A ce jour, à notre connaissance, un seul essai clinique randomisé contrôlé testant les patchs de nicotine chez la femme enceinte, a été publié.18 Il n'a pas montré de bénéfice statistiquement significatif de la substitution sous forme de patchs sur l'arrêt du tabac en comparaison avec un patch de placebo. Cela est peut-être dû au métabolisme accéléré de la nicotine chez la femme enceinte. Par contre on a objectivé un poids moyen plus élevé chez les nouveau-nés des femmes dans le bras «actif» de cet essai clinique (186 g).
Pour de nombreuses autorités médicales et d'enregistrement des médicaments (FDA américaine et conférence de consensus française, notamment), la grossesse et l'allaitement ne sont donc plus considérés comme des contre-indications à une substitution nicotinique. Le consensus international estime que les substituts nicotiniques peuvent être médicalement prescrits mais doivent être réservés aux patientes qui n'arrivent pas à arrêter avec des moyens non pharmacologiques (techniques cognitivo-comportementales) et lorsque les bénéfices d'un arrêt de la cigarette surpassent les risques d'une substitution nicotinique. Il faut alors préférer les substituts de courte durée action (gommes, inhalateur, comprimés) aux patchs, la dose totale de nicotine reçue étant moindre et l'évolution obstétricale doit faire l'objet d'un suivi régulier.19
Bupropion
L'usage du bupropion au cours de la grossesse est associé à une catégorie de risque B. Son innocuité et son efficacité n'ayant pas été prouvées, l'administration de bupropion est déconseillée pendant la grossesse.19
allaitement
En général, les fumeuses allaitent moins leur enfant que les non-fumeuses. Plusieurs facteurs (socio-économiques, physiologiques) expliquent cette constatation. Le taux de prolactine est par exemple inférieur chez les mères fumeuses contribuant ainsi à une production de lait moindre et à une période de lactation plus courte.20 Néanmoins les mères fumeuses doivent être encouragées à allaiter.
Pour la cessation tabagique, les méthodes non pharmacologiques devraient être privilégiées. En cas de forte dépendance nicotinique, les substituts de courte durée d'action devraient être envisagés et proposés dans la période qui suit l'allaitement ou au plus tard quatre heures avant la tétée suivante. Le bupropion n'est pas recommandé pendant l'allaitement car des études de sécurité manquent.19
enfants
Les conséquences du tabagisme actif et passif pendant la grossesse sont nombreuses pour le futur enfant, de même que l'exposition au tabagisme passif de l'enfant après la naissance. Il est donc important d'en informer les mères, notamment afin de renforcer leur motivation à arrêter de fumer sur le long terme.
* Mortalité périnatale (fausses couches et décès néonataux) : le risque est presque doublé ; la cessation tabagique avant la seizième semaine de grossesse pourrait réduire la mortalité infantile (toutes causes confondues) de 20% pendant la première année de vie.21
* Syndrome de mort subite du nourrisson : le risque est augmenté de deux à trois fois, indépendamment du poids de naissance. Il est difficile de faire la part entre l'exposition prénatale et postnatale. Un cinquième environ des décès dus au syndrome de mort subite du nourrisson sont attribuables au tabagisme de la mère.22
* Appareil respiratoire : l'exposition in utero au tabagisme a des effets sur l'appareil respiratoire et le contrôle de la ventilation du fœtus, occasionnant par la suite une altération de la fonction respiratoire chez l'enfant.23 L'exposition des enfants au tabagisme passif augmente de 20 à 80% la survenue de troubles des voies respiratoires supérieures et inférieures (bronchite, asthme, pneumonie, otite). Le risque de symptômes respiratoires (sibilances, toux) est également accru.24
* Développement cérébral : une revue des différentes études ne permet pas de conclure si le tabac pendant la grossesse affecte le développement cognitif de l'enfant ou son comportement. La diminution des capacités cognitives est faible et pourrait être due à des facteurs confondants.25 Toutefois certaines études suggèrent que l'exposition du fœtus au tabac durant la grossesse aurait des conséquences indirectes sur le développement cérébral pouvant induire des déficiences intellectuelles modérées et des troubles de l'apprentissage et du comportement.26
* Malformations : le tabac augmente le risque (certes, et heureusement, faible en valeur absolue) de malformations congénitales spécifiques telles que les fentes palatines, les craniosténoses et les malformations des membres et des doigts.27
* Obésité infantile : le tabagisme maternel pendant la grossesse pourrait augmenter la prévalence d'obésité et de surcharge pondérale des enfants.28 L'hypothèse du «phénotype frugal» stipule que l'exposition précoce du fœtus à une sous-nutrition va conduire à des changements permanents du métabolisme de l'insuline et de la distribution graisseuse corporelle, pouvant conduire à une obésité infantile et une résistance à l'insuline.29
* Tabagisme à l'adolescence : fumer en fin de grossesse peut exercer une influence indépendante sur le tabagisme des enfants lors de leur adolescence. Par exemple, les filles ayant des mères qui ont fumé pendant la grossesse ont quatre fois plus de risques de fumer à l'adolescence que les filles de mères non fumeuses ou fumeuses, mais qui se sont abstenues pendant la grossesse.30 L'influence du tabagisme de la mère va également jouer un rôle sur le comportement de l'enfant qui aura une probabilité plus grande de fumer à l'adolescence si sa mère a fumé durant son enfance.31
* Fertilité de la progéniture masculine et féminine : les hommes dont les mères ont fumé pendant la grossesse auraient une densité de spermatozoïdes plus basse que les hommes issus de mères non fumeuses.32 La fécondité des filles exposées in utero au tabagisme de leur mère serait également diminuée.
ménopause
La ménopause survient en moyenne un à quatre ans plus tôt car le tabac accélère la déplétion ovarienne folliculaire et induit un effet anti-œstrogénique.33 Les symptômes ménopausiques, comme les bouffées de chaleur, sont plus fréquemment décrits par les fumeuses.34
L'augmentation du risque ostéoporotique chez les fumeuses est notamment liée à la ménopause précoce et à l'augmentation de la sécrétion des androgènes surrénaliens. La densité osseuse est donc plus basse chez les fumeuses ménopausées et le risque de fractures de hanches est augmenté.
Le tabagisme peut contrecarrer l'effet ostéo-protecteur de la substitution hormonale, car son efficacité thérapeutique est réduite (clairance hépatique augmentée).34 L'administration d'une substitution hormonale transdermique évite l'effet de premier passage hépatique et devrait donc être proposée aux femmes qui continuent de fumer.35
conclusion
Le tabagisme a des répercussions importantes tout au long de la vie des femmes. Le médecin devrait en avoir pleine conscience afin de bien informer les patientes aux divers stades de leur vie (initiation d'une contraception orale, grossesse, ménopause) et de leur proposer une aide, une écoute et un soutien adaptés à leur situation et à leur stade de motivation pour l'arrêt.
Sites Internet utiles
Pour le praticien
www.vivre-sans-tabac.ch
www.treatobacco.net
www.cdc.gov/tobacco/
www.surgeongeneral.gov/tobacco
Pour les patientes
www.stop-tabac.ch
www.fumercafaitdumal.ch
www.letitbe.ch
www.prevention.ch
www.grossessesanstabac.be
www.hc-sc.gc.ca/hl-vs/tobac-tabac/body-corps/preg-gros/ natal-nataux_f.html
Auteur(s) : C. Willi G. de Torrenté de la Jara J. Cornuz A. Closuit
Contact de(s) l'auteur(s) : Pr Jacques Cornuz Drs Carole Willi et Gabrielle de Torrenté de la Jara PMU, 1011 Lausanne
Suite au long post très intéressant sur le tabagisme, je me permet de vous mettre le pt de vue médical avec les statisiques réélles en suisse,le copié collé est tiré de la revue médicale suisse no 72 en 2006. Article super bien fait par mes collègues...
Dommage que j'arrive pas à copier les tableaux avec les fausses idées reçues, style "l'arret du tabac engendre un stress au foetus""les légères sont moins dangereuses..."
C'est pas pour lancer la polémique pour que vous ayez toutes les infos objectives possible!Y'a notemment les effets sur la fertilité..., et des idées pour l'aide à l'arrêt.
"Les fumeuses sous-estiment les risques du tabagisme sur leur santé, en particulier l’impact que peuvent avoir les effets anti-œstrogéniques et toxiques du tabac aux différents stades de leur vie de femme.
On peut notamment citer le risque d’infertilité lié au tabagisme qui est maintenant établi chez la femme, ou celui d’événements vasculaires thrombotiques artériels et veineux lors de l’association du tabac et de la pilule contraceptive. De nombreuses pathologies fœtales et placentaires sont liées au tabagisme maternel. Chez les femmes ménopausées, le tabac est associé à un risque ostéoporotique et cardiovasculaire augmenté.
Le médecin est en première ligne pour conseiller les fumeuses et leur proposer une aide et un soutien à l’arrêt adaptés à leur situation.
Si la population générale est relativement consciente des risques cardiovasculaires, pulmonaires et cancérigènes dus au tabagisme, il en est autrement des risques spécifiquement féminins. Sur un échantillon de 388 femmes employées dans un hôpital aux Etats-Unis, 39% seulement connaissaient les risques de fausse couche, 30% les risques d'ostéoporose, 27% les risques de grossesse extra-utérine, 22% les risques d'infertilité, 24% les risques de cancer du col utérin et 17% les risques de ménopause précoce liés au tabac.1
Les différents cycles de la vie d'une femme avec les conséquences liées au tabagisme sont décrits et discutés dans cet article.
cycles menstruels
Sur le plan hormonal, le tabac a un effet hypo-œstrogénique favorisant des cycles menstruels irréguliers, anovulatoires et plus courts (réduction moyenne de 2,6 jours).2 Le tabagisme, qu'il soit actif ou passif, favorise également les dysménorrhées.3
contraception hormonale
L'association d'œstroprogestatifs et de tabac augmente le risque d'accidents vasculaires thrombotiques (artériels ou veineux), en particulier chez les femmes de plus de 35 ans, qui fument beaucoup ou utilisent des œstroprogestatifs fortement dosés en œstrogène.4 Les données sur le risque d'accident vasculaire cérébral restent par contre non conclusives.5
En raison de l'augmentation de la clairance hépatique des œstroprogestatifs, les fumeuses ont plus fréquemment des saignements intermittents et une contraception moins efficace que les non-fumeuses.6
La recommandation actuelle est donc de déconseiller fortement le tabac lors de prise de contraception hormonale concomitante. Si l'arrêt tabagique n'est pas réalisable et qu'il est indispensable de prescrire une médication à base d'œstrogènes, le choix devrait alors se porter sur des œstroprogestatifs faiblement dosés en œstrogènes.
fertilité
Une diminution de la fertilité primaire et secondaire avec allongement du délai de conception est observée chez les fumeuses. Les données actuelles estiment que 13% des cas d'infertilité seraient attribuables au tabagisme.7 Une action endocrinienne anti-œstrogénique avec altération de la glaire cervicale, une action toxique directe sur l'ovaire et des altérations de la fonction ciliaire des trompes sont impliquées.
grossesse
Données épidémiologiques
En Suisse, la prévalence des fumeuses quotidiennes parmi les femmes en âge de procréer (15-44 ans) est de 20 à 25%.8 Dans le canton de Vaud, selon des données de 1993 et 1994, 19,1% des femmes reportaient avoir fumé pendant leur grossesse.9 Ces chiffres sont probablement sous-évalués, les femmes enceintes ayant tendance à ne pas signaler ou à sous-estimer leur consommation tabagique.10
Le fait de continuer à fumer pendant la grossesse est fortement associé aux facteurs suivants : inégalité sociale, parité élevée, célibat, faible revenu, antécédent de dépression, travail non qualifié, exposition à la violence domestique, faible support social, partenaire fumeur et peur de prendre du poids.11
Un taux d'arrêt du tabac relativement élevé est observé chez les fumeuses enceintes puisque près de la moitié arrêtent leur consommation tabagique avant ou pendant la grossesse.12 Cependant environ deux tiers des femmes qui arrêtent de fumer pendant la grossesse rechutent dans l'année qui suit la naissance. Les femmes qui arrêtent de fumer pendant la grossesse ne font en effet souvent que mettre le tabac en suspens, leur stade de préparation au changement n'étant pas aussi avancé que les femmes non enceintes et leurs motivations plus extrinsèques (pression sociale, santé de l'enfant) qu'intrinsèques (santé personnelle). Le fait de vivre avec un fumeur triple le risque de rechuter en post-partum et 50-67% des partenaires des femmes enceintes fumeuses sont fumeurs. Les autres facteurs liés à la reprise du tabagisme en post-partum sont le fait de ne pas allaiter, le stress, le manque de sommeil et l'envie de perdre du poids.10,13
Complications de la grossesse et pathologies fœtales liées au tabac
Le tabac favorise une augmentation de carboxyhémoglobine et une diminution de la circulation sanguine placentaire. Un effet direct de la nicotine et d'autres composants tels que les hydrocarbures et les métaux lourds nuisent au placenta et au fœtus.
Les pathologies de la grossesse liées au tabac sont principalement :14 (tableau1)
* Grossesse extra-utérine : le tabac est le deuxième facteur de risque après les infections pelviennes mais avant l'âge élevé, les antécédents d'avortements spontanés, d'infertilité et l'utilisation de stérilet.
* Hématome rétroplacentaire et décollement placentaire : l'incidence augmente d'environ 1,5 fois et est en relation avec le taux de carboxyhémoglobine, l'âge et la parité.
* Placenta praevia : le risque est doublé.
* Prématurité (l 37 semaines) : le tabagisme maternel est un facteur de risque indépendant des autres facteurs de prématurité. Selon une étude observationnelle suisse, le tabagisme maternel est responsable de 7% de l'ensemble des naissances prématurées.9
* Rupture prématurée des membranes : le risque est doublé.
* Retard de croissance intra-utérin : l'incidence de retard de croissance intra-utérin est de 18% si la femme fume pendant toute sa grossesse et diminue si elle arrête pendant la grossesse.
* Petit poids de naissance (l 2500 g) : le déficit pondéral des nouveau-nés de mères fumeuses est en moyenne de 200 g. En Suisse le tabagisme maternel est responsable de 22% de tous les petits poids de naissance.9
* Avortement spontané : le risque est principalement augmenté au cours du troisième trimestre.
* Prééclampsie : le risque est paradoxalement diminué avec le tabagisme, mais le mécanisme n'est pas connu.
Tabagisme passif
Lors de forte exposition au tabagisme passif, on note une augmentation de la mortalité fœtale (par un facteur de deux à trois fois) et du taux de naissances prématurées (par un facteur de deux). L'exposition au tabagisme passif, même modéré, ralentit la croissance fœtale.15
Interventions non pharmacologiques pour la cessation tabagique
Une récente revue Cochrane démontre que les programmes d'aide à l'arrêt du tabac (entretien motivationnel, thérapie cognitivo-comportementale, intervention brève) pendant la grossesse augmentent les taux d'arrêt du tabac, diminuent le nombre de petits poids de naissance et le nombre d'accouchements prématurés.11 Ces programmes devraient donc être proposés par le gynécologue ou le généraliste, si possible dès la première visite prénatale puis pendant le suivi de la grossesse. Ils doivent être poursuivis après l'accouchement afin d'éviter les rechutes, surtout lors de la reprise de l'activité professionnelle. Les interventions pour arrêter de fumer sont d'autant plus efficaces qu'elles sont réalisées en début de grossesse, mais les bénéfices de l'arrêt existent à n'importe quel stade de la grossesse ou de l'allaitement.
Des interventions doivent également être effectuées auprès des partenaires fumeurs, pour protéger leur santé et celle de l'enfant à venir (tabagisme passif) avec comme but additionnel de faciliter l'arrêt chez les femmes enceintes et de diminuer les rechutes en post-partum.
Les femmes enceintes qui continuent de fumer pendant leur grossesse sont probablement davantage dépendantes à la nicotine. Par conséquent une intervention brève peut s'avérer insuffisante et une prise en charge intensive nécessaire.16 Toutefois, les programmes d'aide à l'arrêt peuvent induire une culpabilité, une anxiété et un stress supplémentaire, en particulier chez les femmes qui ne parviennent pas à arrêter de fumer, spécialement si leur grossesse est à haut risque. Ceci peut avoir un impact négatif sur leur relation avec leur famille et les soignants. Il faut dès lors déculpabiliser les femmes et les informer de l'existence de la dépendance dont elles sont victimes et des possibilités d'aide à l'arrêt. Le message devrait donc être adapté aux perceptions et aux croyances des femmes enceintes lors des différents stades de leur grossesse (tableau 2). A ce sujet signalons que 80% des femmes qui arrêtent de fumer pour leur grossesse pensent que le tabagisme est très dangereux pour leur enfant versus 30% de celles qui continuent de fumer.17
Interventions pharmacologiques pour la cessation tabagique
Substituts nicotiniques (tableau 3)
L'usage de substituts nicotiniques pendant la grossesse est probablement moins dangereux pour la santé du futur bébé et de la femme enceinte que la poursuite du tabagisme compte tenu des nombreuses toxines présentes dans une cigarette en plus de la nicotine. Lors d'une utilisation de substituts nicotiniques, la dose et la durée d'exposition à la nicotine sont moins importantes (nicotinémie deux à trois fois moins élevée qu'avec des cigarettes). A ce jour, à notre connaissance, un seul essai clinique randomisé contrôlé testant les patchs de nicotine chez la femme enceinte, a été publié.18 Il n'a pas montré de bénéfice statistiquement significatif de la substitution sous forme de patchs sur l'arrêt du tabac en comparaison avec un patch de placebo. Cela est peut-être dû au métabolisme accéléré de la nicotine chez la femme enceinte. Par contre on a objectivé un poids moyen plus élevé chez les nouveau-nés des femmes dans le bras «actif» de cet essai clinique (186 g).
Pour de nombreuses autorités médicales et d'enregistrement des médicaments (FDA américaine et conférence de consensus française, notamment), la grossesse et l'allaitement ne sont donc plus considérés comme des contre-indications à une substitution nicotinique. Le consensus international estime que les substituts nicotiniques peuvent être médicalement prescrits mais doivent être réservés aux patientes qui n'arrivent pas à arrêter avec des moyens non pharmacologiques (techniques cognitivo-comportementales) et lorsque les bénéfices d'un arrêt de la cigarette surpassent les risques d'une substitution nicotinique. Il faut alors préférer les substituts de courte durée action (gommes, inhalateur, comprimés) aux patchs, la dose totale de nicotine reçue étant moindre et l'évolution obstétricale doit faire l'objet d'un suivi régulier.19
Bupropion
L'usage du bupropion au cours de la grossesse est associé à une catégorie de risque B. Son innocuité et son efficacité n'ayant pas été prouvées, l'administration de bupropion est déconseillée pendant la grossesse.19
allaitement
En général, les fumeuses allaitent moins leur enfant que les non-fumeuses. Plusieurs facteurs (socio-économiques, physiologiques) expliquent cette constatation. Le taux de prolactine est par exemple inférieur chez les mères fumeuses contribuant ainsi à une production de lait moindre et à une période de lactation plus courte.20 Néanmoins les mères fumeuses doivent être encouragées à allaiter.
Pour la cessation tabagique, les méthodes non pharmacologiques devraient être privilégiées. En cas de forte dépendance nicotinique, les substituts de courte durée d'action devraient être envisagés et proposés dans la période qui suit l'allaitement ou au plus tard quatre heures avant la tétée suivante. Le bupropion n'est pas recommandé pendant l'allaitement car des études de sécurité manquent.19
enfants
Les conséquences du tabagisme actif et passif pendant la grossesse sont nombreuses pour le futur enfant, de même que l'exposition au tabagisme passif de l'enfant après la naissance. Il est donc important d'en informer les mères, notamment afin de renforcer leur motivation à arrêter de fumer sur le long terme.
* Mortalité périnatale (fausses couches et décès néonataux) : le risque est presque doublé ; la cessation tabagique avant la seizième semaine de grossesse pourrait réduire la mortalité infantile (toutes causes confondues) de 20% pendant la première année de vie.21
* Syndrome de mort subite du nourrisson : le risque est augmenté de deux à trois fois, indépendamment du poids de naissance. Il est difficile de faire la part entre l'exposition prénatale et postnatale. Un cinquième environ des décès dus au syndrome de mort subite du nourrisson sont attribuables au tabagisme de la mère.22
* Appareil respiratoire : l'exposition in utero au tabagisme a des effets sur l'appareil respiratoire et le contrôle de la ventilation du fœtus, occasionnant par la suite une altération de la fonction respiratoire chez l'enfant.23 L'exposition des enfants au tabagisme passif augmente de 20 à 80% la survenue de troubles des voies respiratoires supérieures et inférieures (bronchite, asthme, pneumonie, otite). Le risque de symptômes respiratoires (sibilances, toux) est également accru.24
* Développement cérébral : une revue des différentes études ne permet pas de conclure si le tabac pendant la grossesse affecte le développement cognitif de l'enfant ou son comportement. La diminution des capacités cognitives est faible et pourrait être due à des facteurs confondants.25 Toutefois certaines études suggèrent que l'exposition du fœtus au tabac durant la grossesse aurait des conséquences indirectes sur le développement cérébral pouvant induire des déficiences intellectuelles modérées et des troubles de l'apprentissage et du comportement.26
* Malformations : le tabac augmente le risque (certes, et heureusement, faible en valeur absolue) de malformations congénitales spécifiques telles que les fentes palatines, les craniosténoses et les malformations des membres et des doigts.27
* Obésité infantile : le tabagisme maternel pendant la grossesse pourrait augmenter la prévalence d'obésité et de surcharge pondérale des enfants.28 L'hypothèse du «phénotype frugal» stipule que l'exposition précoce du fœtus à une sous-nutrition va conduire à des changements permanents du métabolisme de l'insuline et de la distribution graisseuse corporelle, pouvant conduire à une obésité infantile et une résistance à l'insuline.29
* Tabagisme à l'adolescence : fumer en fin de grossesse peut exercer une influence indépendante sur le tabagisme des enfants lors de leur adolescence. Par exemple, les filles ayant des mères qui ont fumé pendant la grossesse ont quatre fois plus de risques de fumer à l'adolescence que les filles de mères non fumeuses ou fumeuses, mais qui se sont abstenues pendant la grossesse.30 L'influence du tabagisme de la mère va également jouer un rôle sur le comportement de l'enfant qui aura une probabilité plus grande de fumer à l'adolescence si sa mère a fumé durant son enfance.31
* Fertilité de la progéniture masculine et féminine : les hommes dont les mères ont fumé pendant la grossesse auraient une densité de spermatozoïdes plus basse que les hommes issus de mères non fumeuses.32 La fécondité des filles exposées in utero au tabagisme de leur mère serait également diminuée.
ménopause
La ménopause survient en moyenne un à quatre ans plus tôt car le tabac accélère la déplétion ovarienne folliculaire et induit un effet anti-œstrogénique.33 Les symptômes ménopausiques, comme les bouffées de chaleur, sont plus fréquemment décrits par les fumeuses.34
L'augmentation du risque ostéoporotique chez les fumeuses est notamment liée à la ménopause précoce et à l'augmentation de la sécrétion des androgènes surrénaliens. La densité osseuse est donc plus basse chez les fumeuses ménopausées et le risque de fractures de hanches est augmenté.
Le tabagisme peut contrecarrer l'effet ostéo-protecteur de la substitution hormonale, car son efficacité thérapeutique est réduite (clairance hépatique augmentée).34 L'administration d'une substitution hormonale transdermique évite l'effet de premier passage hépatique et devrait donc être proposée aux femmes qui continuent de fumer.35
conclusion
Le tabagisme a des répercussions importantes tout au long de la vie des femmes. Le médecin devrait en avoir pleine conscience afin de bien informer les patientes aux divers stades de leur vie (initiation d'une contraception orale, grossesse, ménopause) et de leur proposer une aide, une écoute et un soutien adaptés à leur situation et à leur stade de motivation pour l'arrêt.
Sites Internet utiles
Pour le praticien
www.vivre-sans-tabac.ch
www.treatobacco.net
www.cdc.gov/tobacco/
www.surgeongeneral.gov/tobacco
Pour les patientes
www.stop-tabac.ch
www.fumercafaitdumal.ch
www.letitbe.ch
www.prevention.ch
www.grossessesanstabac.be
www.hc-sc.gc.ca/hl-vs/tobac-tabac/body-corps/preg-gros/ natal-nataux_f.html
Auteur(s) : C. Willi G. de Torrenté de la Jara J. Cornuz A. Closuit
Contact de(s) l'auteur(s) : Pr Jacques Cornuz Drs Carole Willi et Gabrielle de Torrenté de la Jara PMU, 1011 Lausanne
